Quale cura per la sanità italiana? I limiti del dibattito sulla riforma del Servizio sanitario nazionale e le lacune degli interventi

di Martina Conticelli

Università degli Studi di Roma Tor Vergata

Com’è noto, il 23 dicembre scorso il Servizio Sanitario Nazionale ha compiuto quarantasette anni. Dalla sua nascita, censita dalla legge 23 dicembre 1978, n. 833, esso è profondamente cambiato. Ciò è avvenuto per effetto di una serie di fattori, di cui si darà approssimativamente conto in queste pagine.

Per iniziare, diversi provvedimenti di riforma intervenuti negli anni della sua adolescenza, vale a dire gli anni Novanta del secolo scorso, e sospinti dall’impatto della crisi diffusa in molti sistemi di welfare, lo hanno variamente e profondamente trasformato. Un decennio più tardi, esso è stato attraversato dalla riforma del titolo V della Costituzione, che ha indicato la tutela della salute tra le materie di competenza concorrente, spostando l’asse della responsabilità sulle Regioni, pur mantenendo in capo allo Stato il compito di determinare i livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti (civili e) sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale. Più di recente, il servizio sanitario ha vissuto gli effetti di ulteriori interventi, alcuni, interni all’ordinamento della Repubblica, quali quelli adottati in attuazione del regionalismo cd. differenziato, mentre altri, sovranazionali, quali quelli messi in campo dal Piano nazionale di ripresa e di resilienza (nell’acronimo PNRR). Con l’ambizione di ristabilire in tutta Europa una condizione di equilibrio dopo l’esperienza della emergenza pandemica mondiale, con misure di sostegno, rilancio, trasformazione, il PNRR ha dedicato alla sanità l’intera Missione 6.

Al netto di queste parentesi e trasformazioni, dinanzi all’approssimarsi dei cinquanta anni di vita, può essere utile tracciare un bilancio sullo stato di salute del nostro servizio sanitario. Il pur limitato spazio di un editoriale consente di osservarne la condizione, attraverso la lettura delle indicazioni che ci restituisce il quadro complessivo, di verificarne i principali nodi e le questioni (per non dire i problemi) di fondo, nonché di segnalare quelli che, a nostro avviso, sono i rischi e le contraddizioni che caratterizzano l’impostazione del dibattito attuale.

A cominciare dal primo profilo, tra i tanti sintomi che ci restituisce lo sguardo d’insieme, certamente meritano di essere menzionati la rinuncia alla prevenzione e alle cure da parte di una percentuale notevole – e in aumento – della popolazione (Istat, Rapporto annuale sulla situazione del Paese, 2025, p. 103), l’elevata mobilità interregionale – in aumento anch’essa e concentrata per lo più da luoghi di provenienza e verso destinazioni ricorrenti – nonché la ‘fuga’ verso il privato (Gimbe, 8° Rapporto sul Servizio Sanitario Nazionale, 2025, p. 58 ss.).

Se i primi due fenomeni che si sono indicati rappresentano problematiche che coinvolgono principalmente i pazienti, il terzo riguarda tanto gli utenti quanto gli operatori. Per i primi, si registra l’aumento della spesa cd. out of pocket ovvero della spesa per garantirsi una copertura assicurativa privata, progressivamente inclusa tra le più ambite misure di cd. ‘welfare aziendale’, anche con riguardo alle cure ordinarie, nonché in funzione di prevenzione. Per i secondi il fenomeno si traduce nel crescente ricorso alla attività libero-professionale medica intramuraria ovvero extramuraria, quando non addirittura alla scelta della libera professione.

Rispetto a tali questioni, peraltro ben note, possiamo solo prospettare alcuni tra gli aspetti potenzialmente determinanti: tra i più critici rientrano sicuramente la necessità di ripensare l’organizzazione territoriale dell’assistenza, l’urgenza di ridurre i tempi di attesa, l’opportunità di colmare le disuguaglianze regionali e di intervenire sulla motivazione del personale, quando non anche sulla carenza di organico, progressivamente osservabile per ambiti e per prestazioni.

Quello dell’organizzazione delle cure di base è un problema che è emerso nella sua drammaticità a fronte delle difficoltà di reazione dinanzi alla diffusione della epidemia da Covid-Sars. Se questo ambito è ora incluso quale oggetto di intervento prioritario nel quadro del PNRR, nella cd. Componente 1 della Missione 6 recante, Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale, l’attuazione delle misure, individuate nel d.m. 23 maggio 2022, n. 77, sta incontrando diversi ordini di difficoltà. Il provvedimento contiene il ripensamento dell’assistenza primaria in quanto sistema più vicino alla comunità, procedendo alla nuova disciplina delle attività distrettuali di pianificazione, rafforzamento e valorizzazione dei servizi territoriali, alla determinazione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi e alla individuazione dei modelli organizzativi.

Il compimento del disegno sta scontando ritardi e battute d’arresto: mancanza di personale e arretratezza infrastrutturale ne stanno minando il pieno compimento, già ad iniziare dalla realizzazione delle ‘case di comunità’.

L’effettività della tutela della salute, poi, è messa a repentaglio dal progressivo allungamento dei tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali e di alta diagnostica. Quella della riduzione delle cd. liste di attesa è questione non recente, alla quale si è da ultimo cercato di porre rimedio con il d.l. 7 giugno 2024, n. 73, recante Misure urgenti per la riduzione dei tempi delle liste di attesa delle prestazioni, convertito con l. 29 luglio 2024, n. 107. Il provvedimento ha previsto la realizzazione di una piattaforma a livello nazionale, ha disposto la costituzione di un centro unico di prenotazione delle visite per le strutture pubbliche e i privati accreditati, e ha introdotto misure di razionalizzazione sulle prenotazioni, ha incentivato il potenziamento dell’attività mediante aperture straordinarie, ha rivisto il sistema dei controlli che vede coinvolta l’Agenas.

Si tratta di misure organizzative importanti, la cui efficacia potrà essere misurata solamente nel medio periodo, mentre alcuni primi risultati, ancora non valutabili in senso assoluto, possono trarsi dai dati inseriti nella piattaforma nazionale delle liste d’attesa, realizzata da Agenas. In prospettiva, però, la scarsità delle risorse (in termini di fondi, infrastrutture, macchinari e personale) e la loro difficile gestione rappresentano al momento una spada di Damocle che grava sul buon esito dell’intervento.

In terzo luogo, che sia un dato stabile oppure in crescita, resta forte il divario tra sistemi regionali: nel conto non si considera soltanto la capacità di fornire prestazioni – e quindi la misura dei servizi garantiti e garantibili – quanto anche la loro qualità, lo sviluppo e l’efficienza dei singoli sistemi.

Infine, grandi carenze si riscontrano sotto il profilo della gestione, della valorizzazione e della incentivazione del personale, soprattutto per quanto riguarda alcune categorie: tra questi rientrano certamente e vanno annoverati anzitutto gli infermieri, gli operatori di pronto soccorso e i medici di medicina d’urgenza. Ad essi si va ora aggiungendo la categoria dei medici di medicina generale. Questi ultimi in particolare, sinora convenzionati da professionisti con il servizio sanitario, convivono con l’incertezza di una riforma che sembra mirare a inquadrarli alle dipendenze del servizio sanitario. Per tutti, in generale, si avvia una nuova stagione, nella quale si registra – forse per la prima volta nella misura odierna – la scarsa attrattività del servizio sanitario pubblico.

La lista delle questioni non può certo considerarsi completa, ma è senza dubbio sufficiente per dare l’idea dei sintomi del grave malanno che affligge la salute nel nostro Paese.

Rispetto alla crisi del sistema, il dibattito attuale spesso risulta, purtroppo, permeato da propaganda, ideologie, contraddizioni, falsi miti.

Se, come rilevato da alcuni osservatori, il disegno complessivo del servizio nazionale presentava incongruenze e lacune già al momento della sua istituzione («un quadro fatto a buchi» nelle parole di Massimo Severo Giannini), non c’è alcun dubbio sul fatto che l’ambizione e i principi ispiratori della legge n. 833 del 1978 fossero chiari, tanto nella loro definizione ma ancor più nella loro portata.

Rispetto a tali principi, le questioni di fondo emerse – se vogliamo – nella loro problematicità nei decenni successivi alla sua istituzione e tuttora irrisolte, possono essere riassunte in tre grandi voci: il rapporto tra pubblico e privato, la differenziazione regionale e il problema della spesa pubblica e, quindi, il finanziamento.

La prima questione si misura oggi a moltissimi livelli, tra capacità di utilizzo di risorse pubbliche attribuita ai soggetti accreditati, libera professione per i dipendenti pubblici, ruolo delle assicurazioni private. Si tratta in questo caso di una realtà che può astrattamente essere considerata come alternativa quasi solo per le categorie più abbienti, fermo restando che vada sempre governata, mentre resta molto meno praticabile proprio per i più deboli. Basta attraversare un qualsiasi ospedale pubblico e una struttura privata per comprendere quale tra i due sia il punto di riferimento delle categorie disagiate.

Quanto alla regionalizzazione, il servizio sanitario nazionale è oggi la risultante di ventuno sistemi distinti. Se questa differenziazione può essere preziosa fintantoché sia capace di valorizzare diversi contesti, al tempo stesso essa va accompagnata, attraverso misure di sostegno e di correzione, ragionando su finanziamento, gestione della performance e garanzia dei livelli essenziali di assistenza, tanto al momento della programmazione quanto nel coordinamento, soprattutto in Conferenza Stato-regioni. Certamente, il complesso sistema di distribuzione delle competenze tra diversi livelli di governo non può tradursi in un grimaldello per generare irresponsabilità né essere utilizzata per rivendicazioni squisitamente politiche. 

Infine, dalla approvazione della legge n. 833 del 1978 sino alla sua attuazione conclusiva, la spesa sanitaria è subito apparsa come un problema, esacerbato nel corso degli anni per effetto di fattori molto diversi. Eppure, fino solo a un decennio fa, gli ottimi risultati raggiunti nelle classifiche cui si fa spesso riferimento si sono costruiti oltre che sulle garanzie fondamentali del sistema del 1978, e sulla qualità e aspettativa di vita nel nostro Paese, anche e in gran parte sul rapporto tra la spesa sanitaria pubblica e il prodotto interno lordo (ora in decremento, Oecd, Health at a Glance: Europe, State of Health in the EU Cycle, 2024, p. 141 ss.).

Che alla sanità cui abbiamo fatto riferimento servano risorse pubbliche, lo hanno detto tutti gli organismi di garanzia, ed è forse ora che di tale questione si faccia carico chi è nella stanza dei bottoni: in questi termini, si tratta di strade forse difficili da intraprendere data l’attuale configurazione di fatto dei ‘rapporti’ tra Ministero dell’economia e Ministero della salute.

A meno che non si intenda rovesciare l’ambizione di fondo e i principi ispiratori del servizio sanitario, è proprio dal potenziamento di quanto serve a garantire anzitutto i più deboli, in coerenza con l’impianto solidaristico della nostra Costituzione, che occorrerebbe partire per ricostruire ‘dal basso’ il dibattito sulla riforma della sanità.

Se gli ‘ultimi’ rappresentano fasce della popolazione cui non è data possibilità di scelta per soddisfare i propri bisogni, è alle loro esigenze che occorre guardare per comprendere quali siano i principali problemi della sanità. Tra di loro vi è chi sta male, chi aspetta, chi finanzia personalmente le proprie cure, chi rinuncia a curarsi, chi si mette in viaggio e chi esprime rabbia attraverso diverse forme di aggressione rivolte agli operatori sanitari. Tutti questi fenomeni reclamano assunzione di responsabilità prima di tutto politica con una progettazione coerente che, una volta espressa una visione, individui la direzione, dedicandovi le risorse necessarie.

La potenziale via d’uscita, infatti, non impone tanto una alternativa tra pubblico e privato, non postula necessariamente centralizzazione delle funzioni, e soprattutto non implica l’abbattimento dell’impianto della legge istitutiva del servizio sanitario nazionale, men che meno con riguardo ai suoi principi fondamentali, che vanno invece salvaguardati.

Da un punto di vista organizzativo e funzionale, occorre la capacità di ricondurre ‘a sistema’ più livelli di governo e componenti molto diverse, che sono in gran parte espressione di una complessità, quale quella della tutela della salute, che è oggi il risultato di molti fattori, tra cui l’evoluzione storica della funzione e della sua organizzazione, con particolare riguardo anche ai soggetti coinvolti, e la diversità del contesto politico – quello regionale – in cui essa è stata esercitata.

Ancor più importante, da un punto di vista strategico, urge che alla capacità di individuare soluzioni praticabili, si affianchi la volontà reale di garantirne l’attuazione invertendo la rotta della spesa pubblica. Se solo si prendono in considerazione le risorse statali, queste negli ultimi anni sono sensibilmente diminuite in rapporto al Prodotto interno lordo del nostro Paese, con conseguente continua discesa della relativa collocazione nelle classifiche mondiali.

Si segnala in chiusura il provvedimento approvato dal Governo nella seduta del 12 gennaio 2026, nelle more della pubblicazione di questo editoriale, del quale non si può che dar meramente conto, in prima lettura, e in attesa della prosecuzione dei lavori.

Lo schema di disegno di legge recante Delega al Governo per l’adozione di misure in materia di riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza territoriale e ospedaliera e revisione del modello organizzativo del Servizio Sanitario Nazionale affronta sicuramente un tema centrale, quale quello della revisione del modello organizzativo, per un servizio, come confermato dal Ministro della salute in conferenza stampa, che mira a rispondere ai fabbisogni assistenziali dei cittadini, rafforzando il collegamento tra ospedale e territorio.

Il provvedimento appare, poi, certamente, rassicurante nei riferimenti principali (art. 1.1), che, come confermato nella stessa conferenza stampa, poggiano su valori fondanti quali universalità, equità e umanizzazione delle cure, da intendere in sintonia con i principi della legge istitutiva del servizio sanitario nazionale cui si faceva riferimento poc’anzi, quelli cioè che, espressione della nostra Costituzione, hanno contribuito all’apprezzamento del nostro sistema a livello mondiale.

Poste queste premesse, tra le diverse misure proposte troviamo la revisione e l’aggiornamento della disciplina in materia di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale, di cui al d.m. salute 23 maggio 2022, n. 77, l’aggiornamento della classificazione delle strutture ospedaliere, vale a dire dei diversi modelli (d.m. salute 2 aprile 2015, n. 70), con l’inserimento di ospedali di terzo livello, strutture ospedaliere di eccellenza a livello nazionale con bacino di utenza nazionale e sovranazionale, e di ospedali elettivi, strutture destinate alla cura dei pazienti nella fase acuta della loro malattia, prive di pronto soccorso, il riordino della disciplina dei medici di medicina generale (MMG) e dei pediatri di libera scelta nell’ottica della rispettiva valorizzazione nell’ambito dell’assistenza territoriale.

Se si considerano complessivamente questi e gli altri interventi di cui non si è potuto dar conto, si tratta certamente di un provvedimento altisonante che tuttavia, non solo trascura i nodi fondamentali di cui si è scritto in questo editoriale, ma lascia aperti molti interrogativi.

Primo fra tutti quello del rapporto tra l’assetto finale e quello delineato in materia di assistenza territoriale nel 2022. Se, come si è scritto, quest’ultimo si fondava sul potenziamento dell’assistenza di base, attraverso la costituzione di una serie di strutture che allontanassero il paziente nei loro bisogni primari dalle strutture ospedaliere, la revisione dell’assistenza che ora si propone per il tramite dell’integrazione tra ospedale e territorio rappresenta un passo indietro rispetto a quell’intervento ovvero costituisce uno sviluppo del modello precedente? E come? Attraverso quali soluzioni di raccordo? Di questo in verità non si fa menzione nel provvedimento, né si individua alcuna delega al riguardo.

Resta poi da chiarire il significato e la portata del riordino della disciplina dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta e la loro collocazione del disegno dell’assistenza territoriale, di cui molto si era discusso prima della pausa estiva con un disegno di legge che sembra a questo punto lettera morta. Sarà destinato a confluire nei nuovi provvedimenti, come si può immaginare: quali principi e criteri ne guideranno la definizione?

Infine, è opportuno accertare quale risposta possa dare l’attuale disegno riformatore alle esigenze di investimento di cui si era scritto e in che rapporto tale soluzione si ponga rispetto agli obiettivi assegnati al nostro Paese dal PNNR e al loro compimento.

È fondamentale in tal senso il riferimento alle disposizioni finanziarie, riportate nell’art. 3 del provvedimento, che consente al legislatore delegato una manovrabilità di bilancio limitatamente alle risorse già stanziate in altre voci di bilancio nel medesimo ambito materiale, come confermato dal secondo comma che richiede che eventuali ulteriori costi siano coperti da nuovi e futuri provvedimenti legislativi che dovrebbero procurare le risorse aggiuntive necessarie.

Con riguardo a quest’ultimo profilo, la preoccupazione che ci anima è quella che la proposta messa in tavola dal Governo accompagni sì i nostri impegni all’approssimarsi delle scadenze fissate in sede sovranazionale per il compimento della Missione 6, ma con una soluzione, tuttavia, che, più che valorizzare la realtà del servizio sanitario affrontandone le criticità con gli investimenti necessari (quelli ai quali, peraltro, si era fatto cenno in queste pagine), cerchi di risolverne i problemi con un cambio di formula o – peggio – di passo formale, attraverso il riassetto dell’esistente.